Лечение маниакально-депрессивного психоза в Усть-Лабинске

История термина и современное понимание

«Маниакально-депрессивный психоз» — термин, введённый немецким психиатром Эмилем Крепелином в конце XIX века. Он описал болезнь с чередующимися фазами возбуждения (мания) и подавленности (депрессия), с периодами относительной нормы между ними.

Современные классификации (МКБ-11, DSM-5) используют термин «биполярное аффективное расстройство» или просто «биполярное расстройство». Это отражает суть — «два полюса» настроения. Термин «психоз» в старом названии не означает, что психотические симптомы обязательны — просто исторически так сложилось.

В клинической практике «МДП» иногда ещё используем — особенно в старшем поколении врачей и в старых текстах. Но это то же самое, что биполярное расстройство.

Современная классификация выделяет:

• БАР I типа — с развёрнутыми маниями (требующими госпитализации, возможно с психозом) и депрессиями
• БАР II типа — с гипоманиями (более мягкими) и депрессиями
• Циклотимия — лёгкие колебания, не достигающие полноценных фаз
• БАР, не уточнённое — для нетипичных случаев

По распространённости БАР встречается у 2–3% населения. С учётом циклотимии и более мягких форм «биполярного спектра» — до 5%. То есть это одно из частых психических расстройств, хотя классический МДП (БАР I) встречается реже — у 1%.

Структура заболевания

Биполярное расстройство характеризуется несколькими типами состояний, чередующихся в течении жизни.

Маниакальная фаза. Устойчиво повышенное или раздражительное настроение, повышенная активность, сниженная потребность во сне, рискованное поведение, завышенная самооценка, иногда психотические симптомы. Длительность — от недель до нескольких месяцев. Требует госпитализации.

Гипоманиакальная фаза. «Младшая сестра» мании — похожие симптомы, но менее выраженные. Функционирование сохранено или даже улучшено. Без госпитализации, без психоза. Длительность — дни или недели.

Депрессивная фаза. Сниженное настроение, ангедония, утомляемость, классические депрессивные симптомы. У пациентов с БАР обычно более тяжёлая и длительная, чем при обычной униполярной депрессии. Может длиться месяцами.

Смешанное состояние. Одновременное присутствие симптомов мании и депрессии. Самое опасное — высокий суицидальный риск. Может проявляться как «ажитированная депрессия» или «дисфорическая мания».

Период ремиссии (эутимия). Между фазами — относительно нормальное состояние. У одних длительное, у других короткое. Задача лечения — удлинить периоды ремиссии.

Быстрая цикличность. У части пациентов (15–20%) фазы сменяют друг друга часто — 4 и более эпизодов в год. Это более сложный вариант.

В классическом представлении Крепелина — это циклический ход, что и отразилось в старом названии. Современное понимание допускает больше вариативности.

Причины

Современное понимание — это биологическое заболевание с сильным генетическим компонентом.

Генетика. Самая высокая наследуемость среди психических расстройств. Если у одного из родителей БАР, риск у ребёнка 10%. Если у обоих — до 40%. У однояйцевых близнецов совпадение 60–70%. Идентифицировано много генетических вариантов, повышающих риск.

Нейробиология. Нарушения работы дофамина, серотонина, норадреналина, ГАМК, глутамата. Изменения в нескольких системах мозга — префронтальной коре, лимбической системе, гиппокампе.

Нарушения циркадных ритмов. У пациентов с БАР система регуляции сна и бодрствования уязвимее. Нарушения режима — главный триггер фаз.

Митохондриальные нарушения. Всё больше данных о том, что при БАР нарушена работа митохондрий в нервных клетках. Это может объяснять циклические изменения энергии.

Нейропластичность. Нарушены процессы образования новых связей между нейронами. Современные стабилизаторы настроения работают в том числе через восстановление нейропластичности.

Триггеры. Само заболевание запрограммировано генетически, но запускается событиями: стресс, нарушение сна, потери, употребление веществ, гормональные изменения (у женщин), смена часовых поясов.

Клиническая картина маниакальной фазы

Классическая мания при МДП включает:

• Резко повышенное, эйфорическое или раздражительное настроение
• Сниженная потребность в сне (2–4 часа при ощущении бодрости)
• Повышенная говорливость, речевой напор
• Ускоренное мышление, «скачка идей»
• Завышенная самооценка, грандиозные планы
• Отвлекаемость
• Повышенная активность, вовлечение в множество дел
• Рискованное поведение — финансовое, сексуальное, социальное

При тяжёлой мании добавляются психотические симптомы:

• Бред величия — убеждённость в особых способностях, миссии
• Бред преследования (реже)
• Галлюцинации (редко)
• Полная утрата критики к своему состоянию

Внешне пациент в мании выглядит: не может усидеть, говорит громко и быстро, смеётся, строит планы, одет ярко и броско, может вести себя сексуально провокационно. Поведение часто шокирует близких.

Продолжительность нелеченной мании — от недель до 6 месяцев. Затем обычно переход в депрессивную фазу.

Клиническая картина депрессивной фазы

Депрессия при БАР часто более тяжёлая, чем «обычная» депрессия:

• Глубокая тоска, часто с витальным компонентом
• Полная ангедония
• Избыточная сонливость (гиперсомния), часто 12+ часов
• Повышенный аппетит и набор веса (чаще, чем снижение)
• «Свинцовый паралич» в теле
• Чувство безнадёжности, вины
• Высокий суицидальный риск
• Возможны психотические симптомы — бред самоуничижения, нищеты, греховности

Продолжительность нелеченной депрессии — 3–12 месяцев.

Если не распознано, что это биполярная депрессия, и назначен только антидепрессант — возможна провокация мании, ускорение цикличности, ухудшение течения.

Лечение острых фаз

Острая мания

Купирование в стационаре. Препараты:

• Атипичные антипсихотики (оланзапин, рисперидон, кветиапин, арипипразол) — первая линия
• Нормотимики (литий, вальпроаты) — часто в комбинации
• Бензодиазепины короткого действия — для снятия возбуждения первые дни

Купирование острой мании — 2–4 недели. Сон восстанавливается обычно в первые дни, выраженность возбуждения падает к концу первой недели, полная стабилизация — к 2–3 неделе.

Биполярная депрессия

Лечится иначе, чем обычная депрессия. Препараты:

• Кветиапин — одобрен для биполярной депрессии, часто первая линия
• Ламотриджин — особенно при преобладании депрессивных фаз
• Литий — эффективен и против депрессии, и профилактически
• Луразидон — новее, хорошая переносимость
• Оланзапин + флуоксетин (комбинация) — одобрена специально для биполярной депрессии

При тяжёлой депрессии с суицидальным риском — ЭСТ, эффективна.

Смешанные состояния

Самые сложные. Антипсихотики (оланзапин, азенапин) плюс нормотимик. Избегают антидепрессанты. При выраженности — стационар.

Поддерживающая терапия

После купирования острой фазы — длительная терапия для предотвращения рецидивов. Это основа лечения БАР.

Нормотимики как основа. Литий (классика), вальпроаты, ламотриджин (особенно для профилактики депрессий), карбамазепин.

Атипичные антипсихотики. Некоторые (арипипразол, оланзапин, кветиапин) одобрены для поддерживающей терапии.

Депо-формы. Инъекции длительного действия — для пациентов с низкой приверженностью. Рисперидон, арипипразол, палиперидон в пролонгированных формах.

Длительность. После первого эпизода минимум 1 год. После повторных — обычно пожизненно.

Контроль. Регулярные анализы (особенно при приёме лития — уровень лития в крови, функция почек, щитовидной железы). ЭКГ.

Отмена препаратов — главная причина рецидивов. Решение об отмене возможно только при длительной длительного улучшения, постепенно, под контролем.

Психотерапия и реабилитация

Медикаменты — основа, но без психотерапии эффект неполный.

Психоэдукация. Обучение пациента и семьи — что такое БАР, как оно течёт, что делать. Доказано снижает частоту рецидивов.

КПТ для БАР. Работа с когнитивными искажениями в разных фазах, с триггерами, с паттернами поведения.

IPSRT. Терапия интерперсональных и социальных ритмов — специально для БАР. Фокус на стабильности ритмов жизни.

Семейно-фокусированная терапия. Работа с близкими — одно из самых эффективных направлений.

Реабилитация. Помощь в возвращении к работе, учёбе, социальной жизни после острых фаз.

Группы поддержки. Общение с другими пациентами с БАР — ценный ресурс, снижает чувство одиночества.

Образ жизни

При БАР образ жизни — часть лечения.

Строгий режим сна. Критически важен. Нарушения сна — главный триггер фаз. Стабильное время отхода и подъёма, 7–9 часов.

Отказ от алкоголя и наркотиков. Не «уменьшить», а полный отказ. Даже малые дозы могут провоцировать фазы.

Осторожно со стимуляторами. Кофе в больших количествах, энергетики — нежелательны.

Стабильность распорядка. Регулярные приёмы пищи, работа, отдых. Предсказуемость.

Управление стрессом. Избегание перегрузок, навыки отказа, планирование отдыха.

Мониторинг настроения. Ведение ежедневного дневника — простая, но мощная техника. Помогает заметить предвестники фаз.

Физическая активность. Регулярная, умеренная. Не «спорт высоких достижений», а стабильная активность.

Осторожно с поездками со сменой часовых поясов. Могут запускать фазы. Планирование, адаптация, если потребуется — дополнительные препараты в период поездки.

Источники и литература

• Клинические рекомендации Минздрава РФ «Биполярное аффективное расстройство» (2021).
• ICD-11, 6A60-6A62: Bipolar or related disorders.
• NICE Guideline CG185: Bipolar disorder (2020).
• Yatham L.N. et al. CANMAT and ISBD 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder.
• Goodwin G.M., Jamison K.R. Manic-Depressive Illness, 2nd ed. Oxford, 2007.