Лечение маниакальной фазы в Усть-Лабинске

Что такое маниакальная фаза

Маниакальная фаза (маниакальный эпизод) — один из типов аффективных фаз при биполярном расстройстве. Характеризуется устойчиво повышенным или раздражительным настроением и повышенной активностью/энергией.

Критерии маниакального эпизода (МКБ-11, DSM-5):

• Период повышенного, экспансивного или раздражительного настроения плюс повышенной энергии/активности
• Длительность не менее 1 недели (либо любая длительность, если нужна госпитализация)
• Минимум 3 дополнительных симптома (4 при раздражительном настроении):
  • Завышенная самооценка или грандиозные идеи
  • Сниженная потребность в сне
  • Говорливость
  • «Скачка идей»
  • Отвлекаемость
  • Повышенная целенаправленная активность или психомоторное возбуждение
  • Избыточная вовлечённость в рискованную деятельность
• Значительное нарушение функционирования или необходимость госпитализации, или психотические симптомы

Если есть психотические симптомы (бред, галлюцинации) — говорят о маниакальном эпизоде с психотическими симптомами (отдельно описываем в статье «Маниакальный психоз»).

При биполярном расстройстве I типа маниакальные эпизоды обязательны. При БАР II — вместо мании гипомании (более мягкие), но бывают тяжёлые депрессии.

По данным — 60–70% пациентов с БАР переживают более одной маниакальной фазы в течение жизни. У — частые, у других — редкие.

Клиническая картина

Развёрнутая маниакальная фаза — яркое и узнаваемое состояние.

Настроение. Повышенное, эйфорическое, «всё прекрасно». Или, наоборот, раздражительное, злобное («дисфорическая мания»).

Активность. Бурная. Множество дел одновременно. Начинает проекты, организует мероприятия, пишет «манифесты», звонит, встречается с людьми. Не останавливается.

Сон. Резко сокращён. Спит 2–4 часа и «свеж». Ложится поздно, встаёт рано. ночью работает или «общается».

Речь и мышление. Ускоренные. Много говорит, быстро. Не даёт собеседнику вставить слово. Мысли «летят» — ассоциативное мышление, переход с темы на тему. В тяжёлых формах — «скачка идей», бессвязная речь.

Самооценка. Резко завышена. Ощущение особых способностей, талантов, миссии. В тяжёлых формах — бред величия, мессианские идеи.

Рискованное поведение. Крупные покупки, кредиты, продажа имущества, необдуманные вложения, случайные связи, агрессивная езда, конфликты. Последствия часто разрушительные.

Отвлекаемость. Не может удержать внимание. Начинает одно — бросает — переключается на другое. Много начатых, но не доведённых до конца дел.

Повышенная сексуальность. Увеличение либидо, случайные связи, необычное сексуальное поведение.

Раздражительность и агрессия. Особенно при попытках остановить или критиковать. Может быть конфликтной, иногда физически агрессивной.

Сниженная критика. Не признаёт болезни. Уверен, что «всё отлично», «наконец-то нормально себя чувствую».

Соматические проявления. Сниженный аппетит (хотя может есть много «на ходу»), иногда похудение, усталость, которую не замечает, потливость.

Последствия без лечения

Маниакальная фаза без лечения — одна из самых «разрушительных» в психиатрии. Не тяжестью самой симптоматики, а последствиями.

Финансовые. Кредиты (часто крупные), покупки ненужных вещей, «инвестиции» в сомнительные проекты, продажа имущества. Потери могут быть критическими.

Социальные. Разрушенные отношения. Конфликты с супругами (иногда до разводов), случайные связи, агрессивные эпизоды с коллегами. Потеря работы после необдуманных действий.

Юридические. Нарушения, совершённые в состоянии мании — от штрафов до уголовных дел. — транспортные происшествия.

Физические. Истощение от недосна и гиперактивности. Травмы в рискованных ситуациях.

Психиатрические. После мании часто тяжёлая депрессия. Осознание последствий вызывает глубокое чувство вины, стыда. Суицидальный риск высокий.

Биологические. Каждая нелеченная мания «оставляет след» в мозге. Понятие «кайндлинг» — повторяющиеся эпизоды приводят к изменениям, затрудняющим дальнейшее лечение.

Поэтому купирование мании — неотложная задача. Каждый день промедления — дополнительные последствия и ухудшение прогноза.

Лечение

Госпитализация

При развёрнутой маниакальной фазе госпитализация почти обязательна. Причины:

• Нет критики — амбулаторно пациент не признаёт, не лечится
• Риск разрушительных действий
• Необходимость быстрого купирования
• Защита от последствий

— добровольная (после беседы удаётся договориться). В тяжёлых случаях — недобровольная по ст. 29 закона о психиатрической помощи.

Подбор препаратов

Первая линия — комбинация антипсихотика и нормотимика.

Атипичные антипсихотики:

• Оланзапин — один из самых эффективных при острой мании
• Рисперидон
• Кветиапин
• Арипипразол
• Азенапин

Нормотимики:

• Литий — классический препарат при «классической» эйфорической мании
• Вальпроаты — особенно при смешанных, раздражительных, дисфорических состояниях
• Карбамазепин — реже, иногда при резистентности

Бензодиазепины — коротким курсом для купирования возбуждения, восстановления сна.

Типичные нейролептики (галоперидол) — быстро купируют, но с большим количеством побочных эффектов. Иногда применяем в острой фазе, затем переводят на атипичные.

Этапы

Первая неделя — снятие остроты, восстановление сна. Пациент больше спит — это хорошо.

Вторая неделя — уменьшение выраженности маниакальных симптомов. Появляется контакт, начинает возвращаться критика.

Третья-четвёртая неделя — стабилизация. Подбор поддерживающей схемы. Подготовка к выписке.

Четвёртая-шестая — часто развивается постманиакальная депрессия. Её лечат, мониторят суицидальный риск.

ЭСТ

При тяжёлых резистентных формах, у беременных — высокоэффективна.

После купирования

Маниакальная фаза закончилась — но лечение не заканчивается.

Работа с последствиями. Финансы (переговоры с банками, возврат покупок если возможно), отношения (семейные консультации, извинения, восстановление доверия), работа (больничный, возможно смена роли), юридические проблемы.

Осознание. Пациенты после мании часто в шоке от того, что сделали. Работа с виной, стыдом — критически важна. Психотерапия, семейная поддержка.

Поддерживающая терапия. Обязательно, длительно, часто пожизненно. Нормотимик как основа. Если нужно — антипсихотик.

Депо-формы. Для пациентов с плохой приверженностью — инъекции длительного действия. Заметно снижают риск рецидивов.

Психообразование. Понимание болезни, распознавание ранних признаков фаз, работа с триггерами.

Семейная терапия. Близкие — часто главные «детекторы» ранних признаков новой фазы.

Образ жизни. Стабильный сон, отказ от алкоголя и веществ, стабильная структура дня, управление стрессом.

Мониторинг. Дневник настроения. Регулярные визиты к врачу.

При соблюдении всего этого — вероятность новых маниакальных эпизодов снижается. Ремиссии могут быть длительными — годы.

Источники и литература

• Клинические рекомендации Минздрава РФ «Биполярное аффективное расстройство» (2021).
• Yatham L.N. et al. CANMAT and ISBD 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder.
• NICE Guideline CG185: Bipolar disorder (2020).
• Grunze H. et al. The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for the Biological Treatment of Bipolar Disorders: Acute mania. World J Biol Psychiatry. 2009.
• Мосолов С.Н. Биологическая терапия психических расстройств. — М., 2022.